Le maintien à domicile des personnes fragiles suppose une organisation claire, réactive et partagée entre les différents intervenants. Lorsqu’une perte d’autonomie s’installe, même de façon progressive, les repères peuvent vite se brouiller pour les professionnels, les proches et la personne concernée. La CPTS souhaite donc structurer un parcours lisible, qui permette d’intervenir plus tôt, de mieux orienter et de rendre la prise en charge plus cohérente.
Objectif
L’objectif est de repérer, dépister et accompagner les personnes à risque de perte d’autonomie, avant que les situations ne se dégradent ou ne deviennent plus complexes à gérer au domicile.
Description
Ce travail passe d’abord par la formalisation d’un parcours pluriprofessionnel. Il s’agit de mieux articuler les rôles de chacun, de clarifier les relais possibles et de rendre plus visibles les ressources du territoire. Cette organisation doit s’appuyer sur un annuaire des acteurs et des structures mobilisables, afin de faciliter les orientations et de fluidifier les échanges entre professionnels.
La CPTS prévoit également un travail de communication autour de ce parcours, pour qu’il soit connu, compris et utilisé par les publics concernés. Cette diffusion devra être adaptée selon les interlocuteurs : professionnels de santé de ville, structures hospitalières, équipes d’exercice coordonné, mais aussi usagers et entourage.
Enfin, ce parcours s’accompagnera de temps de formation autour de thématiques en lien avec la personne âgée. L’enjeu est de renforcer les repères communs, d’améliorer le repérage des fragilités et de soutenir des pratiques mieux coordonnées à domicile.
